当院で精神保健福祉相談を担当しているのは、精神保健福祉士(PSW)です。精神保健福祉士は、1997年に国家資格化された精神保健福祉領域の相談員(ソーシャルワーカー)です。
精神保健福祉士は、精神科ソーシャルワーカーとして以前より精神科医療機関を中心としてチーム医療の一員を担ってきました。
特に近年は、ストレスを抱えることが多い社会となっており、年齢を問わず多くの方々が精神科・心療内科等を受診しています。さまざまな社会生活の問題や不安を解決するために生活面や福祉的な資源等を視野に入れ支援を行っていく職種となります。
そこで精神保健福祉に関する用語、制度などについて説明いたします。（文責psw古山）
精神保健福祉相談における主な方法となるのが、個別援助になります。
ご本人の希望や医師や関係機関からの依頼、PSWからの提案等により援助が開始されます。基本的には、ご本人の主体性を尊重し本人自身が問題解決できるようにサポートしていきますが、医師の指導・ご本人に関係する方や機関の協力により進めていく場合もあります。
必要に応じて、連携・問題改善を図るために機関訪問や電話連絡、関係者・関係機関職員を交えて当院でのカンファレンスを行いますが、ご本人の意思が重要となりますのでご本人ができる限り積極的に考え、行動することが大切です。
個別支援の内容は、就労支援・自立支援医療制度・障害者手帳・障害年金・介護保険制度・子育て支援等に関することが多くみられます。
精神保健福祉相談の中で日中活動のリハビリテーションとして利用する方法のひとつです。
当院では、毎週木曜日午後10時から午後4時までデイケアを行っています。プログラムは、集団で行える内容を中心としているため、療養後に職場復帰等を考えている方や療養中のために行動範囲が狭まり家族や友人など会話をする相手が決まってしまう方、または同じような症状のある人と話してみたい方などが利用されています。他にも生活リズムの安定や病状が安定してきた際の第一歩として利用される方もいます。
スタッフは、集団をサポートしていきながら、集団の中の一人ひとりの変化を気にとめ、個別面談(不定期)を実施した際に利用者本人の評価、スタッフからの評価等行い、目的の確認を相互に行います。
プログラムについては、毎回変わります。映画鑑賞後に行うディスカッション。テニスやバドミントン、卓球などのスポーツプログラム。講師を招き「美術で遊ぼう」と毎回テーマを変え個人や集団で制作する。散策やカラオケ、塗り絵や折り紙等の余暇プログラム等があります。
毎月、次の月のプログラムをメンバーがミーティングで決めています。
デイケアの他に講師を招きバイオリン教室として精神科ショートケアを行っています。ショートケアはデイケアよりも利用時間が短く、内容もバイオリン等に限定されているため、利用者によってはデイケアよりも参加しやすくなります。
当院での精神保健福祉相談で特に多い内容のひとつです。就労支援とは、疾患や障害によって就労を継続することが困難となり休職や退職した方が、復職・再就職できるよう支援することです。支援としては個別面接を行い、ご本人の希望やこれまでの職歴、仕事をしているときの失敗経験や成功経験などを整理してします。その後、ご本人に必要と考えられる社会資源や制度についての情報提供を行い、希望や支援の方向性を相談していきます。
休職期間や退職してからの長さ、ご本人の病状により支援の期間はさまざまです。焦らずにご本人の状況に応じた支援を行うことが必要となり、援助者との信頼関係が重要となります。
就労支援に関して利用できる社会資源や制度は以下のようになります。
＊精神障害者地域作業所
横浜市内に50ヶ所以上あり、各種法律に規定されない障害者の通所施設です。法内施設よりも独自の機能を持っているため、サービスも多岐にわたっており、生活訓練や作業訓練を中心とした福祉的就労(※)、生きがいや仲間との交流、一般就労に向けての就労準備など利用者の目的に応じた利用の仕方ができます。現在、社会福祉法の改正により地域作業所から法定内である小規模授産施設へ移行することも増えてきています。
※福祉的就労→福祉分野における通所施設での就労。雇用関係になく、工賃は低いが労働内容も低労働で支援者が配置された就労。
＊精神障害者授産施設
1987年の精神保健法改正により法定化された施設です。雇用されることが困難となった障害者が自活できるように低額ですが賃金をもらいながら訓練することができます。
授産施設には、通所授産施設・入所授産施設・小規模授産施設(2000年の社会福祉事業法等の改正により法定化)の三種類あります。
横浜市内には現在、通所授産施設と小規模授産施設があり、通所授産施設では利用期間を１〜2年間と期限を定め、期間内で就労に向け訓練していきます。小規模授産施設では、これまで地域作業所では法外施設のため、各自治体が独自に補助金を決めており、その金額は地域格差があるため地域ごとや職員の努力によって支援の差が出てきていましたが、制度化されたことで経済的に基盤が安定し、より支援がしやすくなりました。
＊障害者就労支援センター
神奈川県・横浜市にそれぞれ設置されており、担当者制で就労に関しての相談ができ、作業評価等を行い、ハローワークとも連携し就労に向けて支援していきます。就労後も企業側の障害者雇用の担当者との連携や本人からの相談を受ける等アフターフォローも行っていきます。
神奈川県障害者就労相談センター ・045‐633‐6110 (代表)
横浜市精神障害者就労支援センター ・045‐475‐0142
＊公共職業安定所(ハローワーク)
就労支援センターと同じく担当者制で就職の斡旋や就職後のアフターフォローを行っています。
＊職場適応訓練事業
障害者の採用を希望する事業所が、県知事から委託を受け、障害者に適した作業行いと職場適応を目的とした制度です。訓練終了後は、原則的に雇用を継続することとしています。
しかし、現在この制度に登録をしている事業所から求人が出ることは少なく、制度を利用することはほとんどなくなってきています。
＊精神障害者社会適応訓練事業
就労が困難な精神障害者が6ヶ月〜3年を限度とし協力事業所に通い、働きながら集中力や対人能力、仕事への持久力や環境変化への適応力を訓練し社会復帰ができるよう支援する制度です。
この制度も上記の職場適応訓練事業と同じく受け入れを行う事業所が少なく、利用者への訓練手当て等がないため、あまり利用されていません。
平成18年4月に施行された法律です。これまで身体障害・知的障害・精神障害はそれぞれの法律により制度やサービスを行ってきましたが、障害によってさまざまな格差が生じていました。その格差をなくすため、障害者自身が自立しやすくするために成立することとなりました。
下記に概要をまとめてみました。しかし、早急な法成立ということもあり当事者はもちろん社会資源に従事している側からも問題点を指摘されています。今後、法改正がなされると考えられます。また、市町村がサービス提供主体となっているため、サービスや手続き上の違いが自治体によってありますので、詳細は行政機関や医療機関等の関係機関、施設へお問い合わせしていただくことをお勧めします。
・自立支援法の目的は、１）障害者サービスの一元化。２）障害者の雇用促進。３）地域の限られた資源を活用するための規制緩和。４）公平なサービス利用のための手続きや基準の透明化・明確化。５）サービス利用量や所得に応じた自己負担となります。
・自立支援法の対象は、身体障害者、知的障害者、精神障害者、障害児となり難病等は対象となりません。
・自立支援法の給付内容は、介護給付、訓練等給付、自立支援医療等となります。
介護給付〜 居宅介護(ホームヘルプ) 重度訪問看護(四肢麻痺の身体障害者対象)
行動援護(ガイドヘルプ) 療養介護 生活介護 施設入所支援(入所施設の夜間ケア)
短期入所(ショートステイ) 共同生活介護(ケアホーム) 児童デイサービス
重度障害者等包括支援(きわめて重度な障害者が対象で専門機関が判定)
訓練等給付〜 自立訓練 就労移行支援 就労継続支援
共同生活援助(グループホーム)
自立支援医療〜 精神障害者通院医療費公費負担制度や更生医療、育成医療が自立支援
医療となりました。
・自立支援法の給付手続きは、市町村に申請し支給決定を受ける必要があります。まず認定調査員からの面接を受け、一時判定が出されます。訓練等給付を希望する場合は、この一時判定をもとに障害程度区分が認定されますが、介護給付を希望する場合は、審査会の二次判定を受け障害程度区分が認定されます。これらの障害程度区分とサービス利用の希望をもとに支給内容が決定され、利用者は原則的に利用料の10％を自己負担することとなりますが、利用者の所得に応じて上限額が設定されています。
障害者手帳には、身体障害者手帳・愛の手帳(療育手帳)・精神障害者保健福祉手帳があります。ここでは、当院に関係があります精神障害者保健福祉手帳、愛の手帳について説明します。まず、精神障害者保健福祉手帳は、精神疾患があり日常生活や社会生活に支障をきたしている方が対象となります。等級には1級から3級まであり、等級によりサービス内容が異なります。申請には、医療機関への継続的な通院が必要となり、初診日より6ヶ月以降から医師により診断書を作成し、福祉保健センターへ提出することで手続きが完了となり審査会に認定により取得となります。精神障害は、疾患が関係しているため障害の程度が軽快したり重度となったりすることがあります。そのため、2年間の有効期限があり、期限が近づいたときには再度診断書の作成を依頼し、更新の手続きをする必要があります。
すでに障害者年金を受給している場合には、診断書の作成は必要ありません。年金証書の写しや振込通知書などを提出すれば申請可能です。障害年金の等級が手帳の等級となることがほとんどです。
また、平成18年10月より横浜市ではこれまで不要だった顔写真が必要となりました。
次に愛の手帳ですが、当院では最近、発達障害の診断依頼が多くなっていますが、愛の手帳取得時には特に医療機関の診断は必要ありません。18歳未満の場合は児童相談所で、18歳以上の場合は障害者更生相談所にて知的障害の判定を受ける必要があります。等級は、A1からB2まで４段階に認定されます。
障害年金は、障害よる収入減を補うための制度です。ここでも精神障害の障害年金について説明します。
近年の精神医療では外来による治療が中心となっているため、障害年金は地域生活をしながら社会参加するためのリハビリを行う障害者の経済的支えとなっています。
障害年金には、障害基礎年金(１〜2級)と障害厚生年金(１〜３級)があります。初診時にどの種類の年金に加入していたかにより、受給できる年金が異なります。また、障害厚生年金は障害基礎年金に上乗せして受給する事になります。障害厚生年金の３級よりも軽度の障害が残っている場合は、障害手当金という制度もあります。
受給するための要件は、・初診時に公的年金に加入していること。・加入すべき期間に保険料の納付があること。・障害認定する時点(精神障害の場合は初診日より１年６ヵ月後)で定められた障害状態にあることの３つです。しかし、障害基礎年金については、初診時の年齢が20歳未満のときは・と・が不要となり、60歳以上65歳未満のときは・が不要となります。それ以外の方は、受給要件の３つをすべて満たさなくてはなりません。これは、どの障害であっても障害年金を申請するために必要な要件となります。
今現在は年金など必要のない方もいつ自分が障害者となるかわかりません。障害を負った際に経済的な基盤がなくなることは、本人のみでなく家族や周囲の人にも負担となることがあります。現在、公的年金に加入していない方、未納がある方はさかのぼって納めることもできますので、できるだけ納付することをお勧めします。
次に申請方法ですが、障害年金は申請する制度の中でも非常に書類の数が多く面倒な制度です。順を追って説明します。
１）初診日の加入年金の種類を確認する。
障害の原因となった疾病で初めて病院・診療所にかかったのがいつか、その時に加入していた年金の種類を確認し、それにより申請窓口が変わります。
初診日に厚生年金で現在も厚生年金・・・事業所管轄の社会保険事務所
厚生年金で現在は他の年金か未加入・・・現住所管轄の社会保険事務所
国民年金／２０歳未満の初診で年金未加入・・・市区町村役場
共済年金・・・各共済組合
２）申請窓口へ
初診日と加入年金がわかれば、各申請窓口に相談にいきます。そのときには、年金手帳と印鑑を持参し、障害年金の申請を希望していること、初診時期と現在の状態を伝えます。ここで上記にあげた３つの要件の中の・と・が満たされているかを確認され、必要書類を渡されます。
３）初診日証明を取る
次に初診日の証明を取るために医療機関へ依頼します。しかし、医療機関では５年以上たったカルテの処分は各医療機関に任されているため、当時のカルテが残っておらず証明できないことがあります。そのときは、初診日証明が出せない理由を記載してもらい、次にかかった医療機関に初診日証明の依頼をします。そこも証明できなければ次へと証明ができる医療機関をたどっていきます。
他にも当時の主治医が退職しているため、証明できないことがあります。そのときには、記載内容の証明として他の医師に依頼します。
４）診断書の作成
精神障害での申請は、初診日より１年６ヶ月以降の障害認定日の診断書と現在の状態の診断書の２通が必要となります。しかし、障害認定日を迎えてすぐに申請する場合は、１通のみで申請できます。また、未成年で初診日があり、１年６ヶ月以降に２０歳を迎える方は、２０歳の時点の状態と現在の状態の診断書が必要となります。
５）必要書類をそろえ、申請窓口へ。
初診日証明書、診断書、申立書、住民票、戸籍謄本、通帳、印鑑、年金手帳などを申請窓口へ持参し、受理してもらいます。
６）認定された翌月に支給される
受理後は認定がおりるまでは待つしかありません。ほとんどのケースが3ヶ月程度かかっています。
７）現況届けを提出
支給認定がおりたあとは、年1回送られてくる現況届けを提出します。現況届けは、年金を受給する意思確認と現住所の確認を兼ねているため、提出を忘れると年金受給不要とみなされ、支給停止となることがありますので気をつけましょう。また、数年おきに診断書つきの現況届けが送られてきますので、医師に作成を依頼し提出します。
以上が、精神障害の障害年金についてとなります。ちなみに知的障害の年金申請は、精神障害とは異なり疾患の関係性が少ないため、これまで医療機関にかかったことがない方もいます。そのため、障害が確定されたとき(愛の手帳取得時等)に申請することができます。しかし、精神の障害年金同様、20歳になった時点の申請となります。そして、申請には診断書が必要となることも同じであり、そのために医療機関への受診が必要となってきます。
近年の高齢化社会に対応するため、2000年4月より運用が開始された制度です。
保険者は、市町村となり40歳以上の被保険者からの税金の徴収や要介護認定の審査、保険料の給付などを行います。横浜市の場合は、居住の区役所へ要介護認定の申請を行い、認定調査官による自宅(施設)訪問調査や主治医の意見書などをもとに要介護１〜５、要支援１〜２、非該当の判定を行います。要介護１〜５の該当者は介護サービスを利用するためにケアプランの作成を行い、平成18年4月からは介護予防事業も開始され、要支援１〜２の該当者が対象となり介護予防ケアプランを作成します。また、要介護認定で非該当となった65歳以上の被保険者で介護予防事業の対象者となる可能性がある場合は、地域包括支援センターにて介護予防ケアプランの作成ができます。
利用料としては、サービス利用費用の10％を自己負担します。要介護度に応じた利用限度額が設けられており、サービス利用費用が上限を超えてしまうと全額自己負担となります。
自立生活を行うためにこれまでにあげた就労支援関係や経済的な基盤は、非常に重要となります。これら以外に利用できる資源としては、入所型の施設があります。
当院で支援することが多い対象は、これまで両親や家族と生活していたその環境自体が、疾患に影響を及ぼしてしまっているケースです。もちろん、関係が良くても自立を目標としている方の支援もしています。家族の影響というのは、非常に強いもので家族の一言が病状を改善させたり悪化させたりしているケースも多くみられます。また、疾患に対して家族の無理解や過干渉など家族自身も本人とどう向き合えばよいかわからず適当な距離を保つことができないケースもあります。このような問題を解決するために情報提供する資源は以下のとおりです。
・精神障害者生活支援センター
地域で生活する精神障害者の日常生活の支援や日常生活に必要な情報の提供を行っています。横浜市内にある生活支援センターは、開館時間は9〜21時でその間は簡単な登録のみ行えばいつでも利用が可能となります。日中活動の場としても利用できますが、特にプログラムが用意されているわけではないため、本人の好きな時間に利用することができ、家族との距離をとるためや夕食の提供、入浴サービスもあり本人、家族ともに休息をとることができます。
・精神障害者生活訓練施設
精神障害者が家庭内での日常生活を営むうえで支障がある部分を訓練する施設です。低額な料金で居室や設備を利用し、生活に必要な訓練や指摘をうけると社会復帰の促進を促す施設。訓練内容は、通院・服薬管理、対人関係、掃除・洗濯、金銭管理、余暇活動、就労訓練等生活全般に及びます。
・精神障害者短期入所事業(ショートステイ)
精神障害者の介護等をしている者が、疾病やその他の理由により一時的に介護等をすることが困難となった場合に短期間利用することができる施設。これにより介護等を行っている者が精神障害者の介護等を行いやすくすることが目的となっています。
このような利用の仕方以外には、やはり家族との距離を保つためということがあります。特に横浜市の施設では、ショートステイ利用の登録を行うと月に一度、最長7日間は利用することができます。これにより特に介護者の理由は関係なく定期的な利用ができ、家族間の調整を行うことができます。
・精神障害者地域生活援助事業(グループホーム)
地域において日常生活を支援することで精神障害者の自立生活を支援することが目的となる事業です。対象者は、日常生活に支援を必要としているがある程度の自活能力があり、共同生活が送れ、日常生活を維持できる収入のある精神障害者です。横浜市のほとんどのグループホームでは、日中活動をしている、通院・服薬の自己管理ができるということが条件に入っています。
現在、少しずつですがグループホームは増えており、今後の精神障害者にとっては自立生活がしやすくなるかもしれません。しかし、グループホームに入居できたから終わりではなく、その先に就労や結婚し家族を持つなど生きがいといえるものを手に入れる目標を本人が考えられるように支援をしていく必要があると考えます。また、グループホームは利用期間が定められていないため、利用者の高齢化も問題となるでしょう。
グループホームは地域住民のそばで生活し、より社会参加や地域での交流が行いやすいため、支援の仕方によっていろいろな効果が考えられます。
ほかにも社会資源としては、当事者同士の活動(自助グループ)や当事者の家族による活動、ボランティアによる支援等さまざまな資源があります。
当事者同士の活動では、同じ状況や問題、悩みを抱えて生活していることを話し合うだけでも自分自身を客観視できたり、助言しあうことができますが、時には非常に大きな力をもち地域の理解を得ることができたり、関係機関の支援者への働きかけで新たな資源を創り出すことができることがあります。これは、家族による活動にも言えることです。
また、ボランティアによる支援には、第三の視点から当事者を捉えることができ、専門職の気づきにくい問題へのアプローチができたり、制度などによる制限のある専門職とは違い、柔軟な支援を行うことができます。
このような資源と専門職の関わりや制度の利用を上手に利用していくことができれば、これまでよりももっと障害者支援が本人の希望に沿うことができるようになるのではないでしょうか。
